Publicação: Causas e fatores subjacentes de erros de prescrição na perspectiva de médicos seniores
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CNPQ::CIENCIAS DA SAUDE
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Bonella, Gislaine Ferraresi
Resumo
No ambiente hospitalar os erros de medicação são comuns em todas as etapas do
processo (aquisição, dispensação, prescrição, administração e no monitoramento da resposta do
paciente), porém os que ocorrem durante o processo de prescrição são os mais sérios em relação
aos danos para os pacientes. Este estudo investigou os erros de prescrição de medicamentos,
suas causas e fatores subjacentes, na perspectiva de médicos seniores em um hospital
universitário brasileiro. Trata-se de um estudo qualitativo, com coleta de dados por meio de
entrevista individual com roteiro semiestruturado e questões relacionadas ao planejamento e à
execução da prescrição. Foram realizadas entrevistas com 19 médicos seniores. Os dados foram
organizados com a ajuda do software Nvivo© e os erros de prescrição foram contados. A
taxonomia de Otero-Lópes foi utilizada para nomear os tipos de erros relatados. Os dados foram
analisados segundo o Modelo de Causalidade do Acidente de Reason e as falhas ativas
classificadas em deslizes, lapsos e violações. Condições latentes e produtoras de erros também
foram verificadas para cada tipo de falha ativa. Foram abordadas questões sobre a natureza dos
erros, a situação em que ocorreram, fatores que influenciaram e sentimentos e atitudes em
decorrência deles. Foram relatados 42 erros de prescrição. O principal tipo de erro foi de dose
incorreta. A maioria das falhas ativas registradas foram deslizes, erros baseados no
conhecimento e violações. As principais condições produtoras de erros estiveram relacionadas
ao sistema eletrônico de prescrição e a não checagem da prescrição. Pressão quanto ao tempo
de prescrição e a sobrecarga de trabalho foram os principais fatores relacionados ao ambiente
que levaram a ocorrência dos erros de prescrição. Segundo os entrevistados, nenhum
treinamento específico em relação a prescrição foi recebido durante o curso de graduação ou
residência. Sentimento de culpa foi comentado pelos participantes após a ciência da ocorrência
de um erro de prescrição. Sentimentos de gratidão foram descritos quando o erro foi
interceptado sem atingir o paciente. Os participantes também relataram que, após terem
vivenciado um erro, algumas estratégias como planejamento prévio, checagem da prescrição
impressa e auxílios externos foram concebidas para evitar a ocorrência de novos erros. Os
resultados apontaram a natureza e gravidade de erros de prescrição em ambientes hospitalares
e que as causas são multifatoriais. Intervenções devem ser implementadas para aprimorar a
segurança do paciente e dos profissionais envolvidos no processo de utilização de
medicamentos.
Abstract
In the hospital setting, medication errors are common at all stages of the process (acquisition, dispensing, prescription, administration, and monitoring the patient's response), but those occurring during the prescription process are the most serious in terms of harm to patients. This study investigated medication prescription errors, their causes, and underlying factors, from the perspective of senior doctors at a Brazilian university hospital. It is a qualitative study, with data collected through individual interviews using a semi-structured script and questions related to the planning and execution of prescriptions. Interviews were conducted with 19 senior doctors. The data were organized with the help of Nvivo© software, and the prescription errors were counted. Otero-López’s taxonomy was used to categorize the types of errors reported. The data were analyzed according to Reason’s Accident Causality Model, and active failures were classified into slips, lapses, and violations. Latent conditions and error-producing factors were also examined for each type of active failure. Questions about the nature of the errors, the situation in which they occurred, influencing factors, and feelings and attitudes as a result of them were addressed. A total of 42 prescription errors were reported. The main type of error was incorrect dosage. Most of the recorded active failures were slips, knowledge-based errors, and violations. The main error-producing conditions were related to the electronic prescription system and the lack of prescription checks. Time pressure during prescription and workload overload were the main environmental factors that led to the occurrence of prescription errors. According to the interviewees, no specific training regarding prescription was received during medical school or residency. Feelings of guilt were expressed by participants after becoming aware of a prescription error. Gratitude was described when an error was intercepted before affecting the patient. The participants also reported that after experiencing an error, strategies such as prior planning, checking printed prescriptions, and external assistance were developed to prevent further errors. The results highlighted the nature and severity of prescription errors in hospital settings and indicated that the causes are multifactorial. Interventions should be implemented to improve patient safety and the safety of professionals involved in the medication use process.
Palavras-chave
erro médico, segurança do paciente, prescrição inapropriada, medical erros, patient safety, inappropriate prescribing
Citação
MACHADO, Ana Paula Cezar. Causas e fatores subjacentes de erros de prescrição na perspectiva de médicos seniores. 2024. 138 f. Tese (Doutorado em Ciências da Saúde) - Universidade Federal de Uberlândia, Uberlândia, 2024. DOI http://doi.org/10.14393/ufu.te.2024.798
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