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UNIVERSIDADE FEDERAL DE UBERLANDIA - UFU
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE - PPGCS
MESTRADO PROFISSIONAL
LETÃCIA DE QUEIROZ MARTINS
“EFEITOS DE DUAS TÉCNICAS DE FISIOTERAPIA NAS
TROCAS GASOSAS E MECÂNICA RESPIRATÓRIA EM
CRIANÇAS COM INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA:
ESTUDO RANDOMIZADOâ€
Uberlândia
2013
LETÃCIA DE QUEIROZ MARTINS
“EFEITOS DE DUAS TÉCNICAS DE FISIOTERAPIA NAS
TROCAS GASOSAS E MECÂNICA RESPIRATÓRIA EM
CRIANÇAS COM INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA:
ESTUDO RANDOMIZADOâ€
UBERLANDIA
2013
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação da Faculdade de Medicina da
Universidade Federal de Uberlândia, como parte
dos requisitos para obtenção do tÃtulo de Mestre
em Ciências da Saúde – Mestrado Profissional.
Ãrea de Concentração: Fisioterapia em Terapia
Intensiva Pediátrica
Orientadora: Profª.Drª. Célia Regina Lopes
Co-orientador: Prof.Dr. Orlando César Mantese
LETÃCIA DE QUEIROZ MARTINS
“EFEITOS DE DUAS TÉCNICAS DE FISIOTERAPIA NAS
TROCAS GASOSAS E MECÂNICA RESPIRATÓRIA EM
CRIANÇAS COM INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA:
ESTUDO RANDOMIZADOâ€
Uberlândia 18, fevereiro de 2013
Banca Examinadora
_______________________________
Profª. Drª. Célia Regina Lopes
Universidade Federal de Uberlândia - UFU
_______________________________
Drª. LÃlian Rodrigues Abreu
Hospital das ClÃnicas da Universidade Federal de Uberlândia - HCUFU
_______________________________
Drª. Márica Souza Volpe
Universidade Federal de Uberaba - UFTM
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação da Faculdade de Medicina da
Universidade Federal de Uberlândia, como parte
dos requisitos para obtenção do tÃtulo de Mestre
em Ciências da Saúde – Mestrado Profissional.
Ãrea de Concentração: Fisioterapia em Pediatria
Orientadora: Profª. Drª. Célia Regina Lopes
Co-orientador: Prof.Dr. Orlando César Mantese
Dedico a dissertação a Deus por me guiar e me dar forças para
vencer etapas, superar as dificuldades e concluir esse estudo.
Aos meus pais Juvêncio e Aidê por acreditarem no meu
trabalho e apoiá-lo sempre!
AGRADECIMENTOS
A minha orientadora Profª. Dr. Célia Regina Lopes no auxÃlio à s dificuldades, por toda a
paciência e incentivo para que eu aprenda a trilhar os meus próprios caminhos e desenvolva
independência.
A LÃvia Mara Tannús Freitas e Suzi Laine Longo dos Santos Bacci, Fisioterapeutas da
UTI Pediátrica, e a Drª. LÃlian Rodrigues Abreu, Fisioterapeuta da UTI Neonatal por todo
apoio moral, técnico e cientÃfico essenciais em várias etapas da pesquisa.
A toda equipe de médicos, enfermeiras e técnicas de enfermagem da UTI Pediátrica que
concedeu o espaço e auxiliou em várias etapas da pesquisa, em especial a Dr. Aglai Arantes
e Dr. Orlando César Mantese que incentivou e viabilizou a realização da pesquisa.
Ao Prof. Dr. Lúcio Borges de Araújo, estatÃstico da Faculdade de Matemática da UFU, sua
atenção, sua paciência e sua agilidade em atender a todos os meus pedidos foram
indispensáveis.
Aos meus colegas de residência da Saúde da Criança que me deram apoio e me auxiliaram
em todos os momentos que eu precisei.
Às crianças e seus responsáveis pela participação na pesquisa, sem elas não seria possÃvel a
sua realização.
Ao meu noivo Thiago Montes Fidale por sua compreensão às horas que dediquei a essa
pesquisa e me ausentei de vários momentos ao seu lado. A sua paciência e aos seus bons
conselhos nos momentos mais difÃceis
Efeitos de duas técnicas de fisioterapia nas trocas gasosas e mecânica respiratória em
crianças com insuficiência respiratória: estudo randomizado
RESUMO
Crianças são particularmente sensÃveis ao desenvolvimento da insuficiência
respiratória aguda e a utilização da ventilação mecânica invasiva pode levar a complicações
respiratórias com acúmulo de secreção, nas quais a fisioterapia tem como objetivo minimizá-
las por meio das manobras de higiene brônquica. Os efeitos dessas manobras são pouco
conhecidos na população pediátrica e estudos são necessários para apontar respostas à s
freqüentes questões: as manobras de fisioterapia respiratória promovem modificações na
mecânica respiratória das crianças? Existe superioridade nos efeitos de uma técnica sobre a
outra? Foi desenvolvido um ensaio clÃnico prospectivo randomizado e avaliadas doze crianças
com idade 31,17 ± 17,28 meses, randomizadas em dois grupos, seis no grupo Bag
Squeezing (BS) e seis no grupo Vibrocompressão Torácia (VCT). A manobra BS utilizou dez
manobras de hiperinsuflação manual intercaladas com dez manobras de vibrocompressão
seguido de aspiração traqueal. Para a manobra VCT aplicaram-se dez manobras de
vibrocompressão em cada decúbito lateral seguido de aspiração. As variáveis foram
analisadas nos momentos pré e pós, 30,60 e 120 min. Para análise estatÃstica foi utilizado
teste T Student para as análises intragrupos e Anova para as análises intergrupos. A análise
estatÃstica demonstrou que os grupos foram homogêneos. Houve elevação do CO2 exalado no
grupo VCT no momento pós-manobra (p=0,00) quando comparados com os momentos pré,
30, 60 e 120 min. As demais variáveis respiratórias se comportaram de forma semelhante não
apresentado diferenças inter ou intragrupo. Quando comparadas as técnicas BS e VCT foram
encontrados maiores valores de Ppico (95% IC 0,33 a 5,80; p=0,02) e Peei (95% IC 0,08 a
1,06; p =0,02) no grupo BS. A resistência apresentou maiores valores no grupo VCT (95% IC
-22,03 a -1.63; p =0,02) nos momentos pós manobra. A complacência estática permaneceu
estável ou apresentou melhora em 83,33% das crianças submetidas à manobra BS. Portanto, a
manobra VCT apresentou maiores valores de resistência do sistema respiratório e a manobra
BS melhor resposta em outras variáveis de mecânica respiratória. Registro de Ensaio Clinico:
NCT01747954
Palavras-chave: Insuficiência Respiratória, Fisioterapia Respiratória, Mecânica Respiratória
e Criança.
Effects of two techniques of physiotherapy on gas exchange and respiratory mechanics
in children with respiratory failure: clinical trial study
ABSTRACT
Children are particularly susceptible to the development of acute respiratory failure and the
use of invasive mechanical ventilation can lead to respiratory complications with the
accumulation of secretions. Physiotherapy aims to minimize these accumulations through
bronchial hygiene maneuvers. The effects of these maneuvers are little known in the pediatric
population and studies are needed to give answers to the following frequent questions: Do the
respiratory physiotherapy maneuvers promote changes in respiratory mechanics of children?
Is there any superiority of the effects of one technique over the other? We developed a
randomized prospective clinical study and evaluated twelve children aged 31.17 ± 17.28
months, randomized into two groups: six in the Bag Squeezing group (BS) and six in thoracic
vibrocompression group (TVC). The BS maneuver comprised ten manual hyperinflation
maneuvers interspersed with ten vibrocompression maneuvers followed by tracheal
aspiration. For the VCT maneuver, we applied ten vibrocompression maneuvers in each
lateral position followed by aspiration. The variables were analyzed in the moments before
and after 30, 60 and 120 min. For statistical analysis, the T-Student test for intra group
analysis and ANOVA for inter group analysis. Statistical analysis showed that the groups
were homogeneous. There was increased exhaled CO2 in the VCT group in the post-
maneuver moment (p = 0.00) when compared to the pre, 30, 60 and 120 min moments. The
other respiratory variables behaved similarly not showing inter or intra group differences.
Comparing the BS and VCT techniques, we found higher values of PIP (95% CI 0.33 to 5.80,
p = 0.02) and Peep (95% CI 0:08 to 1:06, p = 0.02) in the BS group. The VCT group showed
higher resistance values (95% CI -22.03 to -1.63, p = 0.02) in the post maneuver moments.
Static compliance remained stable or showed improvement in 83.33% of children undergoing
the BS maneuver.Therefore, the VCT maneuver showed higher resistance values in the
respiratory system and the BS maneuver showed the best response in other variables of
respiratory mechanics. Clinic Testing Registration: NCT01747954
Keywords: Respiratory Failure, Respiratory Therapy, Respiratory Mechanics and Child.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 – Foto ilustrativa da manobra Bag Squeezing .............................................24
Figura 2 - Método para aferir a pressão de insuflação manual .................................25
Figura 3 – Foto ilustrativa da manobra Vibrocompressão Torácica .........................25
Figura 4 – Foto ilustrativa da aspiração da aspiração da COT .................................25
Figura 5 – Delineamento do estudo e fluxo dos participantes no ensaio clÃnico ......25
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Caracterização da Amostra .....................................................................................27
Tabela 2. CaracterÃstica dos diagnósticos encontrados ............................................................28
Tabela 3. Comportamento das variáveis de ventilação e Oxigenação intragrupo em relação ao
tempo e comparações intergrupo .............................................................................................29
Tabela 4. Comportamento da Mecânica Respiratória intragrupo e comparação intergrupo em
relação ao tempo ......................................................................................................................30
LISTA DE ABREVEATURAS E SIGLAS
AFE – Aumento do Fluxo Expiratório
BS - Bag Squeezing
Cdy – Complacência Dinâmica
COT - Cânula Orotraqueal
Cst – Complacência Estática
CTM - Compressão Torácica Manual
DP - Drenagem Postural
ELPr - Expiração Lenta Prolongada
EtCO2 – Gás Carbônico Exalado
f – Frequencia Respiratória
FiO2 – Fração Inspirada de Oxigênio
HM - Hiperinsuflação Manual
IC – Intervalo de Confiança
IRpA - Insuficiência Respiratória Aguda
PaCO2 - Pressão Parcial de Gás Carbônico
PaO2 - Pressão Parcial de Oxigênio
PAV – Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica
PEF – Pico de Fluxo Expiratório
Peep – Pressão Expiratória Positiva Final
Peepi - Pressão Expiratória Positiva Final IntrÃnseca
PIF – Pico de Fluxo Inspiratório
Ppico – Pressão de Pico
Pplatô – Pressão Platô
PmVa- Pressão Média das Vias Aéreas
Rst – Resistência de Vias Aéreas
SpO2 – Saturação Periférica de Oxigênio
VCT - Vibrocompressão Torácica
VCexal – Volume Corrente exalado
VM – Ventilação Mecânica
VMI – Ventilação Pulmonar Mecânica Invasiva
Vmin – Volume Minuto
SUMÃRIO
1.0 INTRODUÇÃO ............................................................................................................................................... 12
1.1 Insuficiência Respiratória ....................................................................................................... 12
1.2 Particularidades da Criança ..................................................................................................... 13
1.3 Fisioterapia em Terapia Intensiva ............................................................................................ 15
1.4. Manobras de Hiperinsuflação Manual e Bag Squeezing ............................................................ 17
2.0 JUSTIFICATIVA ............................................................................................................................................ 19
3.0 OBJETIVOS .................................................................................................................................................... 20
3.1 Objetivo Geral ....................................................................................................................... 20
3.2 Objetivos EspecÃficos ............................................................................................................. 20
4.0 MATERIAIS E MÉTODOS ............................................................................................................................ 21
4.1 Amostra e local do estudo ....................................................................................................... 21
4.2 Critérios de inclusão .............................................................................................................. 21
4.3 Critérios de não inclusão e exclusão ........................................................................................ 21
4.4 Delineamento do Estudo ......................................................................................................... 22
4.4.1 Intervenção ............................................................................................................ 23
4.4.2 Grupo Bag Squeezing (BS) ...................................................................................... 23
4.4.3 Grupo Vibrocompressão Torácica (VCT) ................................................................. 24
4.5 Análises EstatÃsticas ............................................................................................................... 26
5.0 RESULTADOS ............................................................................................................................................... 27
5.1 Caracterização da Amostra ..................................................................................................... 27
5.2 Ventilação e Trocas Gasosas ................................................................................................... 28
5.3 Mecânica Respiratória ............................................................................................................ 29
6.0 DISCUSSÃO ................................................................................................................................................... 31
6.1. Ventilação e Trocas Gasosas .................................................................................................. 31
6.2 Manobra Bag Squeezing (BS) ................................................................................................. 33
6.3 Complacência Dinâmica e Estática .......................................................................................... 33
6.4 Resistência do Sistema Respiratório ........................................................................................ 34
7.0 LIMITAÇÕES DO ESTUDO ......................................................................................................................... 36
8.0 CONCLUSÃO ................................................................................................................................................. 37
9. 0 REFERENCIAS BIBLIOGRÃFICAS ........................................................................................................... 38
APÊNDICE 1. TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE) ................................. 43
APÊNDICE 2. FICHA DE AVALIAÇÃO E COLETA DE DADOS ............................................................ 44
ANEXO 1. PROTOCOLO DE APROVAÇÃO NO CEP ............................................................................. 46
ANEXO 2. REGISTRO DO ENSAIO CLÃNICO ........................................................................................ 47
ANEXO 3. AUTORIZAÇÃO DA INSTITUIÇÃO ..................................................................................... 50
12
1.0 INTRODUÇÃO
1.1 Insuficiência Respiratória
Uma das principais causas de parada cardiorrespiratória em crianças, tanto no ambiente pré-
hospitalar quanto hospitalar é a insuficiência respiratória. Aproximadamente 2/3 dos casos de
insuficiência respiratória aguda (IRpA) acontecem no primeiro ano de vida (MATSUNO, 2012).
A IRpA é definida como a incapacidade de o sistema respiratório manter as trocas gasosas
adequadas e suprir as necessidades metabólicas, levando a uma incompatibilidade entre o
consumo de oxigênio e a produção de gás carbônico, que pode ocasionar nÃveis inadequados dos
valores da pressão arterial de oxigênio (PaO2) e/ou da pressão arterial de gás carbônico (PaCO2)
(PÃDUA et al, 2003).
Segundo Barbosa (2010) em termos fisiopatológicos, existe insuficiência respiratória quando
o organismo não consegue manter os nÃveis normais de PaO2 quando se respira em ar ambiente.
Portanto do ponto de vista gasométrico, a IRpA pode ser definida como a presença de hipoxemia
(PaO2 < 60mmHg ou SpO2 < 92% quando o paciente está respirando em ar ambiente
independente do nÃvel da PaCO2 que pode estar normal ou não. Critérios gasométricos clássicos,
definindo IRpA como a presença de PaO2 < 50 mmHg sob uma FiO2 de 60%, PaCO2 > 50
mmHg e pH < 7,25, são na verdade indicadores de IRpA grave, descompensada, que necessita de
ventilação pulmonar mecânica invasiva (VMI) ou não invasiva.
A IRpA é classificada em tipo I (hipoxêmica) e tipo II (hipercápnica). Na IRpA tipo I, os
vasos, os alvéolos e o interstÃcio pulmonar são acometidos e por isso também é conhecida como
insuficiência alveolocapilar, no qual ocorrem distúrbios na relação ventilação-perfusão (V/Q) e
consequentemente baixos valores de pressão parcial de oxigênio (PaO2) no sangue com pressão
parcial de gás carbônico (PaCO2) normal ou reduzida. As doenças primárias que frequentemente
cursam com insuficiência respiratória na infância são pneumonias extensas, asma grave,
atelectasias, quase afogamento, pneumotórax entre outros. Já na IRpA tipo II ocorre falência
ventilatória com elevação da PaCO2 que pode ou não estar acompanhada de hipoxemia. Ocorrem
principalmente em doenças neuromusculares, fadiga muscular e doenças que acometem o
sistema nervoso central. Quando a disfunção respiratória é grave pode ocorrer o tipo I de IRpA
em associação com o tipo II devido à elevação do trabalho respiratório. Para diferenciá-las pode
ser utilizado o cálculo do gradiente alvéolo arterial de oxigênio. Desse modo, a hipoxemia com
13
gradiente aumentado irá apontar para disfunção alveolocapilar (IRpA Tipo I) e hipoxemia
associado a um gradiente normal indica hipoventilação alveolar (IRpA tipo II) (PIVA et al, 1998;
PÃDUA et al, 2003).
Os pacientes com IRpA que necessitam de suporte ventilatório invasivo possuem produção
aumentada de muco e comprometimento do transporte mucociliar; caracterÃsticas que conduzem
ao risco aumentado de retenção desse muco com desenvolvimento de infecção pulmonar e
atelectasia obstrutiva (LEMES et al 2009). A presença persistente da secreção nas vias aéreas
proprociona condições favoráveis para os organismos colonizadores se desenvolverem,
resultando em pneumonia (FAHY e DICKEY, 2010).
Segundo Balachandran et al (2005) e Schechter (2007), diversas doenças da infância
apresentam excessivo acúmulo de secreções ou diminuição da capacidade de depurar
quantidades normais de secreções das vias aéreas e podem levar a IRpA.
1.2 Particularidades da Criança
As crianças são particularmente propensas a desenvolver insuficiência respiratória, pois
existem diversos fatores inter-relacionados que favorecem essa evolução, como as
particularidades anatômicas, as caracterÃsticas fisiológicas e imunológicas (LEVY e HELFAER,
2000; AMERICAN HEART ASSOCIATION, 2002).
Diversos autores como, Piva (1998); Schechter (2007); Saffer et al (2012) e Matsuno (2012)
descrevem as principais particularidades que torna a criança pequena (menor de 5 anos) mais
susceptÃvel ao desenvolvimento de IRpA são:
a) A respiração é predominantemente nasal até o 6º mês de idade, assim, obstruções das vias
aéreas superiores podem causar desconforto respiratório importante e crises de apnéia.
b) A lÃngua dos lactentes é maior em relação à orofaringe e preenche grande parte da cavidade
oral favorecendo a obstrução das vias aéreas superiores nas situações de perda de tônus
muscular associado à epiglote mais alongada e flácida do que a epiglote do adulto onde é
projetada a parte posterior da lÃngua estreitando a retrofaringe e aumentando a resistência ao
fluxo aéreo.
c) A laringe assume a forma de funil, devido ao tamanho relativamente menor da cartilagem
crinóide em relação à cartilagem tireóide. Consequentemente, doenças que acometem a
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região subglótica, podem resultar em aumento importante da resistência ao fluxo de ar n
particularmente em crianças mais jovens desencadeando a IRpA.
d) O diâmetro pequeno das vias aéreas produz uma maior tendência à obstrução, assim, um
pequeno acúmulo de secreção nos lactentes promove redução na secção transversal das vias
aéreas clinicamente significativas resultando em aumento da resistência e do trabalho
respiratório.
e) O suporte cartilaginoso bronquial é menor e mais complacente tornando-se mais suscetÃvel
ao colapso dinâmico durante a inspiração, na presença de obstrução das vias aéreas.
f) A caixa torácica, diferente do adulto, possui costelas horizontalizadas e aumento do diâmetro
ântero-posterior em relação ao diâmetro transverso que conferem desvantagem na mecânica
respiratória com diminuição dos movimentos das costelas e menor apoio costal para os
músculos respiratórios.
g) A inserção do diafragma das crianças é mais horizontal e elevada o que também contribui
para a desvantagem mecânica resultando em menor contração diafragmática na inspiração e
limitação da expansibilidade da caixa torácica.
h) A consistência cartilaginosa dos ossos que compõe o tórax e o menor desenvolvimento da
musculatura respiratória o que determina uma complacência da caixa torácica infantil mais
elevada quando comparada aos adultos. Essa complacência elevada resulta na necessidade
de maior esforço inspiratório para geração de volume corrente adequado. Como a função
muscular intercostal e diafragmática não totalmente amadurecidas por possuÃrem menores
quantidades de fibras do tipo I, as crianças desenvolvem com mais facilidade fadiga e
exaustão.
i) O consumo de oxigênio e as exigências metabólicas de uma criança são mais elevadas
mesmo com uma estrutura mecânica e fisiológica menos desenvolvida. Nos adultos o
consumo de oxigênio é aproximadamente 4 mL/kg/min enquanto nas crianças esse consumo
eleva-se 6 e 8 mL/kg/min.
j) Os pulmões ainda em desenvolvimento possuem menor superfÃcie de trocas gasosas com
menor número de alvéolos e a capacidade residual funcional é menor o que determina
menores reservas de oxigênio e maior probabilidade de desenvolver hipoxemia e hipóxia
tissular mais rapidamente.
15
k) A ventilação colateral por meio dos canais de Lambert e Poros de Kohn são pobremente
desenvolvidos e predispõe a formação de atelectasias. Com menos elastina, os pulmões das
crianças pequenas possuem recolhimento elástico reduzido.
l) Em associação com todos esses fatores a criança ainda com o sistema imunológico frágil e
em desenvolvimento estando pouco protegida contra o surgimento de infecções oportunistas,
pneumonias comunitárias graves e PAV.
Essas diferenças anatômicas e fisiológicas contribuem para uma baixa capacidade de
compensação e adaptação dos lactentes frente a um agravo infeccioso. Como segundo Von
Mutius (2001) as doenças respiratórias são uma das principais causas de morbidade e
mortalidade em crianças abaixo de cinco anos de idade no mundo, toda a equipe de saúde
incluindo a fisioterapia se mobiliza para desenvolver estratégias e cuidados que visam minimizar
as complicações respiratórias e consequentemente a morbidade e mortalidade dessa faixa etária.
1.3 Fisioterapia em Terapia Intensiva
Com o freqüente avanço tecnológico em saúde, a atuação da fisioterapia em UTI’s tem
crescido nos últimos anos. Particularmente em UTI’s Pediátricas e Neonatal a atuação de
profissionais especialistas é recente no Brasil, com difusão dos cursos e treinamentos nessas
áreas principalmente a partir do ano 2000 (JOHNSTON et al, 2012).
Com o uso de melhor tecnologia para tratamento de doenças e condições cada vez mais
graves a utilização da ventilação mecânica, a gravidade das doenças e complicações bem como
as morbidades associadas, tem requerido cada vez mais o Fisioterapeuta para gestão dos
cuidados com a ventilação, via aérea artificial, desmame e reabilitação.
A utilização da ventilação mecânica invasiva (VMI) consiste em um método de suporte
de pressão positiva nas vias aéreas através de tubo endotraqueal para o tratamento de pacientes
com IRpA ou crônica agudizada (MAZULLO et al, 2012).
As crianças com disfunção respiratória são caracterizadas por suas particularidades
anatômicas e fisiológicas, tipo de doença subjacente, mecânica respiratória alterada, disfunção
mucociliar, distúrbios da ventilação/perfusão e conseqüentemente possuem maiores riscos em
desenvolver retenção de secreção, atelectasias e pneumonia associada à ventilação mecânica
(PAV) (BERNEY, HAINES e DENEHY, 2012). Estudos têm demonstrado efeitos positivos das
técnicas de fisioterapia respiratória nessas complicações. Esses achados podem estar
16
relacionados à melhora da mecânica respiratória traduzidos por aumento complacência pulmonar
e diminuição da resistência do sistema respiratório (CLINI e AMBRÓSINO, 2005).
Deste modo, a gestão dessas complicações pulmonares requer cuidados
multiprofissionais incluindo o Fisioterapeuta que possui foco principal no controle das
complicações pulmonares, reintubação e reabilitação da criança gravemente enferma (BERNEY,
KIMBERLEY HAINES e DENEHY, 2012).
A intervenção Fisioterapêutica em pediatria e neonatologia nos casos de IRpA e VMI
consistem na aplicação de técnicas manuais, instrumentais e cinéticas, que podem ser aplicadas
de forma isolada ou associadas. São alguns exemplos a compressão torácica manual (CTM),
drenagem postural (DP), manobras oscilatórias ou vibrocompressão torácica (VCT), manobras
de aumento e/ou direcionamento de fluxo expiratório como as técnicas de expiração lenta
prolongada (ELPr) ou de aumento do fluxo expiratório (AFE), aspiração traqueal entre outras
(JOHNSTON, ZANETTI E SILVA, 2010; STILLER, 2000)
Em cuidados intensivos a utilização de pressão positiva como manobra desobstrutiva e
reexpansiva inclui a hiperinsuflação manual (HM) e a hiperinsuflação mecânica utilizando o
respirador. A HM associada à vibrocompressão torácica, conhecida como Bag Squeezing (BS),
tem sido utilizada por fisioterapeutas para aumentar a oxigenação, mobilizar secreções
brônquicas e expansão de áreas atelectasiadas (BERNEY E DENEHY 2002; BERNEY et al
2004; CHOI 2005; HODGSON et al 2007; BLATTNER et al 2008; JOHNSTON et al, 2012).
A vibrocompressão torácica utiliza a compressão associado à vibração da parede do
tórax. A manobra envolve a produção de movimentos oscilatórios e rápidos realizados durante a
expiração que visam aumentar o fluxo expiratório e o clearance de secreção pulmonar
(MCCAREN, ALLISON e HERBERT, 2006). A adição dessa manobra durante a
hiperinsuflação manual (Bag Squeezing) não possui o objetivo de aumentar ou potencializar a
resolução de atelectasias e sim promover aumento da higiene brônquica, uma vez que a manobra
combinada com o posicionamento foi associada à redução de PAV em 27%
(NTOUMENOPOULOS et al, 2002).
Recentemente foi publicado a I Recomendação Brasileira de Fisioterapia Respiratória em
Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica e Neonatal e após extensa revisão na literatura nacional
e internacional os autores concluÃram que é recomenda a aplicação da HM com bolsa auto-
inflável e de suas combinações em neonatologia e pediatria para a reexpansão pulmonar e
higiene brônquica, contudo, a recomendação concluiu que ainda é necessário estipular um
protocolo de aplicação da HM de acordo com cada situação clÃnica, determinando-se o volume
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de ar, pressão de pico a ser utilizada, os picos de fluxos inspiratório e expiratório (PFI e PFE), o
tempo e sua frequência de aplicação bem como a utilização de válvula de PEEP (JOHNSTON et
al, 2012).
1.4. Manobras de Hiperinsuflação Manual e Bag Squeezing
A hiperinflação ou hiperinsuflação manual (HM) tem sido comumente usada por
fisioterapeutas no tratamento da retenção de secreções e colapso alveolares desde 1970
(BERNEY, HAINES e DENEHY, 2012).
A associação da hiperinsuflação manual às manobras de vibrocompressão torácica, o Bag
Squeezing ou Bagging tem como objetivo aumentar a ventilação alveolar e a oxigenação,
mobilizar secreções brônquicas, reverter áreas colapsadas, além de melhorar a complacência
estática de pacientes adultos (LOBO et al, 2010; BERNEY, HAINES e DENEHY 2012).
A manobra consiste na utilização de uma bolsa inflável (Ambú®) para realização da
hiperinsuflação associadas às técnicas de vibração e compressão torácicas. Durante a fase
inspiratória da manobra a bolsa auto-inflável deve ser liberada subitamente e iniciada,
simultaneamente, a vibração manual da caixa torácica até o final da expiração, seguido de
aspiração da cânula orotraqueal (COT). A instilação de soro fisiológico pode ser utilizada para
auxÃlio na remoção de secreções (DENEHY, 1999). Como manobra de reexpanção pulmonar, as
insuflações manuais devem ser mantidas em torno de dois a três segundos durante a inspiração
em cada insuflação manual (PRESTO & PRESTO, 2003).
A insuflação dos pulmões pode ser realizada com 5cmH2O acima do pico de pressão ins-
piratória utilizada durante a VMI, contudo, o uso de manômetro de pressão ente a COT e a bolsa
de insuflação manual é importante para identificar a pressão de insuflação bem como garantir a
segurança durante a aplicação da manobra (ABREU et al, 2007).
Para ocorrer aumento da depuração de secreções com a manobra BS também é necessário
um pico de fluxo expiratório (PFE) suficientemente elevado para mobilizar secreção e prevenir a
PAV (SAVIAN, CHAN e PARATZ, 2005). Estudos demonstraram que o PFE deve ser 10 a
15% maior que o fluxo inspiratório (PFI) para atingir uma velocidade superior a 1000
cm/segundo para mover secreções pulmonares. A interpretação e sÃntese de resultados de estudos
examinando os efeitos de HM têm sido limitadas pelas diferenças na definição, dosagem, a
técnica e, (BERNEY, KIMBERLEY HAINES e DENEHY, 2012)
18
A utilização do PFE mais elevado que o PFI se justifica pela redução das pressões
alveolar e atmosférica durante a interação gás-lÃquido (SAVIAN, CHAN e PARATZ, 2005).
Segundo Oliveira et al (2012), PFE deve ser no mÃnimo 10% maior que o PFI para ser capaz de
melhorar a limpeza das secreções.
Um dos fatores hipotéticos que influenciam nesssa diminuição de pressão é o nivel de
pressão expiratória positiva final (PEEP). Altos nÃveis de PEEP pode diminuir o gradiente de
pressão alvéolo-atmosferica e, consequentemente, diminuir a taxa de fluxo expiratório, tornando
ineficaz a HM como uma manobra de higiene bronquica (SAVIAN, CHAN e PARATZ, 2005)
A manobra BS envolve a desconexão do paciente do ventilador e pode produzir alguns
efeitos secundários, logo, a aplicação de pressão positiva nas vias aéreas ou de elevado volume
corrente pode ser perigosa, especialmente para o pulmão do paciente pediátrico e neonatal
(OLIVEIRA et al, 2012).
Diretrizes para o desempenho dessa manobra são inexistentes, no entanto, há
recomendações para a melhor prática em adultos (PAULUS et al, 2009; OLIVEIRA et al, 2012).
Diante da ausência de protocolos em pediatria as recomendações utilizadas são as mesmas.
Embora não haja recomendações especÃficas para pacientes pediátricos sobre o modo de realizar
a manobra, ainda sim, a sua realização parece ser segura. Um estudo comparou a realização da
HM por fisioterapeutas pediátricos experientes e fisioterapeutas inexperientes e concluiu que a
HM foi realizada com segurança por ambos os grupos. Profissionais experientes foram capazes
de produzir maior PIF que os profissionais inexperientes e que as caracterÃsticas fÃsicas do
operador não são preditores de adequado desempenho na ventilação (OLIVEIRA et al, 2012).
Paulus et al (2012) realizaram uma revisão sistemática sobre a manobra de HM e/ou BS e
demonstrou que os estudos são realizados em populações heterogênias e grande parte deles
utilizam múltiplas estratégias associadas à manbora HM que nem sempre são claramente
relatados dificultando a análise dos resultados e os efeitos da manobra. Desse modo apontou a
necessidade de novos ensaios clÃnicos, randomizados e bem delineados para avaliarem seus
efeitos e defendeu a necessidade de melhor evidência para apoiar a utilização da mesma.
Os efeitos de várias manobras de higiene brônquica são pouco conhecidos na população
pediátrica. Mais estudos podem apontar respostas às freqüentes questões como: as manobras de
Fisioterapia Respiratória promovem modificações na mecânica respiratória das crianças? Existe
superioridade nos efeitos de uma técnica sobre a outra?
19
2.0 JUSTIFICATIVA
Os efeitos das manobras de Fisioterapia Respiratória, especialmente do Bag Squeezing
são conhecidos na população adulta e descritos na literatura, contudo, na população pediátrica
são realizados poucos estudos que analisam os efeitos dessas manobras desobstrutivas.
Além disso, estudos sugerem que a manobra BS pode apresentar efeitos diferentes em
relação à doença ou condição clÃnica. Ainda não há consenso sobre a melhor manobra a ser
utilizada na prática clÃnica pediátrica, portanto, ensaios clÃnicos são necessários para identificar o
resultado da aplicação de diferentes técnicas e compará-las, otimizando assim a escolha da
melhor ou mais apropriada delas a serem utilizada nessa população minimizando complicações
relacionadas à ventilação mecânica e consequentemente o tempo de internação em unidades de
terapia intensiva, bem como redução dos custos hospitalares.
20
3.0 OBJETIVOS
3.1 Objetivo Geral
Analisar os efeitos do Bag Squeezing (BS) e da vibrocompressão torácica (VCT) nas
trocas gasosas e mecânica respiratória de crianças com o diagnóstico de Insuficiência
Respiratória sob ventilação mecânica.
3.2 Objetivo EspecÃfico
Comparar os efeitos do BS e da VCT nas trocas gasosas e mecânica respiratória das
crianças com Insuficiência Respiratória
21
4.0 MATERIAIS E MÉTODOS
4.1 Amostra e local do estudo
Trata-se de um ensaio clÃnico randomizado prospectivo de abordagem quantitativa e foi
aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos com Parecer n° 549/10, no qual
participaram 12 crianças com Insuficiência Respiratória internadas na Unidade de Terapia
Intensiva Pediátrica (UTIP) do Hospital das ClÃnicas da Universidade Federal de Uberlândia
(HC-UFU).
4.2 Critérios de inclusão
Possuir idade entre 0 e 5 anos
Diagnóstico clinico de Insuficiência Respiratória
Internação na UTI Pediátrica do HC-UFU
Presença de intubação traqueal e ventilação mecânica
Assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido pelos responsáveis
4.3 Critérios de não inclusão e exclusão
Não inclusão:
Não assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido pelos responsáveis;
Lactentes e crianças hemodinamicamente instáveis que possuam contra-indicação de
fisioterapia;
Distúrbios de coagulação e plaquetopenia grave (abaixo de 20.000 pl/mm³)
Condições agudas ou crônicas como anemia, hipovolemia e cardiopatias congênitas
cianogênicas
Pneumotórax, hemotórax, derrame pleural ou qualquer compressão pulmonar extrÃnseca
não tratada
Pós operatórios recentes (30 dias)
22
Fratura não consolidada do arcabouço costal
Exclusão:
Retirada do consentimento dos responsáveis em qualquer etapa da pesquisa
Intolerância ao manuseio relacionada à instabilidade hemodinâmica grave durante o
protocolo
Necessidade de utilização de outras manobras de fisioterapia respiratória durante o
protocolo
4.4 Delineamento do Estudo
Diretrizes para o desempenho da manobra BS são inexistentes, no entanto, há
recomendações para a melhor prática em adultos (PAULUS et al, 2009; OLIVEIRA et al, 2012).
Diante da ausência de protocolos em pediatria as recomendações utilizadas são as mesmas. Um
estudo piloto foi realizado com o objetivo de padronizar as manobras estudadas. Esse estudo
definiu que a realização das manobras deveria ser delimitada por número de repetições e não por
tempo, uma vez que, a vibrocompressão torácica é realizada na fase expiratória e
consequentemente dependente da frequência respiratória titulada no respirador de cada criança.
Além disso, foi observado que as crianças possuem maior labilidade ao manuseio quando
comparado ao adulto e a utilização do tempo como variável fixa levaria a um número excessivo
de manobras não correspondendo a realidade prática da fisioterapia pediátrica.
Foram obtidas no prontuário de cada criança elegÃvel ao estudo informações como
antecedentes neonatais, diagnóstico clÃnico principal e secundário, avaliação respiratória e
exames complementares, por meio de uma ficha de avaliação (Apêndice A) e posteriormente
procedeu-se a randomização utilizando cartões identificados com as diferentes técnicas, BS ou
VCT.
Para realização do estudo todas as crianças receberam o mesmo protocolo de sedação
com midazolam (Dormonid®) na dose de 0,15 mg/kg intravenoso e bloqueador neuromuscular
atracurio (Tracrium®) na dose de 0,5 mg/Kg intravenoso. Durante as análises a sedação foi
repetida quando houve a presença de respiração espontânea, detectada por meio da tela de
monitorização do respirador.
Foram analisadas as variáveis de ventilação e oxigenação: frequência respiratória (f)
expresso em irpm, saturação periférica de oxigênio (SpO2) em porcentagem, CO2 exalado
23
(EtCO2) em mmHg, volume corrente exalado (VC exal), volume minuto (VM) em ml e variáveis
de mecânica respiratória: pressão de pico, pressão de platô, pressão média de vias aéreas
(PmVa), pressão expiratória positiva final total e intrÃnseca (Peept e Peepi ) em cmH2O,
resistência das vias aéreas (Rst) em cmH2O/l/s, complacência estática e dinâmica do sistema
respiratório (Cst e Cdy) em ml/cmH2O. Todas as crianças foram ventiladas com o mesmo
ventilador mecânico Dixtal® DX3020, Brasil em modo pressão controlada com os parâmetros
descritos na Tabela 1 e para mensurar o CO2 exalado foi utilizado capnógrafo Dixtal® DX-0-
AJCO2, Brasil.
A análise das variáveis descritas acima foram realizadas sempre com a criança conectada
no ventilador mecânico e foi utilizado 5 momentos diferentes para a aquisição dos dados, antes
da realização da técnica sorteada (pré-manobra), imediatamente após a execução da técnica (pós-
manobra), com 30, 60 e 120 após o término de execução da técnica sorteada. A média das três
leituras foi utilizada para representar os valores de mecânica respiratória.
Após a coleta dos dados iniciais (pré-manobra) todas as crianças receberam incremento de
20% da fração inspirada de oxigênio (FiO2) recebida previamente na VM e após a coleta dos
dados (pós-manobra) a FiO2 retornou aos valores iniciais. Todos os procedimentos foram
executados sempre pelo mesmo pesquisador, seguindo o fluxograma descrito na Figura 5.
4.4.1 Intervenção
4.4.2 Grupo Bag Squeezing (BS)
Para realização da manobra BS, utilizou-se bolsa de insuflação manual Protec®
conectada a uma fonte de oxigênio a 10 l/min e adaptado um Manovacuômetro Comercial
Médica® entre a COT e a bolsa de insuflação para monitorizar a pressão de insuflação que foi
preconizada em 30 cmH2O para todas as crianças do grupo BS. Inicialmente foi instilado no
máximo 0,5 ml de soro fisiológico (SF) com concentração a 0,9% (RIDLING et al, 2003)
seguido de 10 manobras de hiperinsuflação manual intercaladas com 10 manobras de
vibrocompressão realizadas no hemitórax direito e esquerdo simultaneamente com a criança
posicionada em decúbito dorsal e como último procedimento foi realizado aspiração da COT,
vias aéreas e boca. Todas as manobras de vibrocompressão foram realizadas sempre pela mesma
fisioterapeuta. Entre as aspirações a criança foi re-conectada ao ventilador. A figura 1 demonstra
24
a realização da manobra BS e a figura 2 a adaptação do manovacuômetro na bolsa de insuflação
manual.
Figura 1. Demonstração da manobra BS
Fonte: Arquivo do autor
Figura 2. Método para aferir a pressão de insuflação manual
Fonte: Arquivo do autor
4.4.3 Grupo Vibrocompressão Torácica (VCT)
Foram realizadas 10 manobras de vibrocompressão, no tórax das crianças na fase
expiratória do ciclo respiratório, com ambas as mãos espalmadas na face anterolateral do tórax
em cada um dos decúbitos laterais, totalizando 20 manobras, seguidas por instilação de até 0,5
ml de SF e aspiração da COT em decúbito dorsal. Após o término da aspiração a criança foi re-
conectada ao ventilador.
25
Amostra (n = 12)
Month 1
ExcluÃdos (n = 0)
Avaliação Inicial e Randomização
BS (n=6) ou VCT (n=6)
Protocolo de sedação
Coleta dos dados de todas as variáveis de ventilação e oxigenação e variáveis de mecânica
respiratória
Intervenção
Aumento de 20% na FiO2
0,5 ml solução salina
10 vibrocompressão em
cada decúbito lateral
Aspiração Traqueal
Pré-
manobra
GRUPO VCT GRUPO BS Intervenção
Aumento de 20% na
FiO2
Pressão de Insuflação de
30 cmH2O + 10l O2/min
0.5 ml solução salina -
0,9%
10 HM
10 vibrocompressão
Aspiração Traqueal
Coleta de dados Pós-
manobra
Coleta de Dados nos momentos 30,60 e 120 min ao final da técnica sorteada
Retorno da FiO2 para os valores pré-manobra
Figura 5. Delineamento do estudo e fluxo dos participantes no ensaio clÃnico
Figura 4. Demonstração da aspiração da COT
Fonte: Arquivo do autor
Figura 3. Demonstração da manobra VCT
Fonte: Arquivo do autor
26
4.5 Análises EstatÃsticas
Para verificar a normalidade dos dados foi aplicado o teste Shapiro-wilk. Para as análises
intragrupo em função do tempo foi utilizado teste T Student e para análise intergrupos foi
utilizado o teste ANOVA one-way comparando os momentos pré-manobra com os demais
momentos após a realização de cada manobra. Os resultados são expressos em média, desvio
padrão e a diferença entre as médias por meio do intervalo de confiança em 95% entre as
intervenções. O nÃvel de significância foi estabelecido em 0,05 e para todas as análises foi
utilizado software SAS Institute INC® versão 9.1, 2003.
27
5.0 RESULTADOS
5.1 Caracterização da Amostra
As crianças de ambos os grupos permaneceram hemodinamicamente estáveis com
valores de freqüência cardÃaca e pressão arterial mantidas dentro dos Ãndices de normalidade para
a faixa etária, possuÃam aproximadamente cinco dias de intubação, ventiladas com parâmetros
ventilatórios moderadamente baixos, necessitando de FiO2 <0,5 e com saturação periférica de
oxigênio aproximadamente de 96%. A caracterização da amostra estão descritas nas tabelas 1 e
2.
TABELA 1
Média e desvio padrão da caracterização da amostra
Participantes Grupo BS
(n =6)
Grupo VCT
(n = 6)
p valor
Idade (meses) 28,8 (18,6) 33,5 (17,2) 0.66
Tempo de Intubação (dias) 5,0 (6,3) 5,5 (4,4) 0.87
Pressão Inspiratória (cmH2O) 17,8(5,3)
14,6 (4,1)
0.27
Pressão positive expiratória final (cmH2O) 6,0 (2,1) 6.5 (2,2) 0.69
Fração inspirada de oxigênio (%) 0,4 (0,1) 0,4(0,2) 0,85
Frequência Respiratória do Respirador (irpm) 26,3 (3,8) 25,3 (5,2) 0,71
BS = Grupo Bag Squeezing; VCT = Grupo Vibrocompressão Torácica. Fonte: Arquivo do autor, 2013
28
TABELA 2
CaracterÃsticas dos diagnósticos encontrados na amostra
Diagnóstico ClÃnico Primário, n (%) Grupo BS
(n =6)
Grupo VCT
(n = 6)
Pneumonia
Pneumonia e Derrame Pleural
Pneumonia e Sepse e Pneumotórax Tratado
Pneumonia e Choque Séptico e Derrame Pleural Tratado
Pneumonia e TraqueÃte Bacteriana
5 (83,3)
-
-
1 (16,6)
1 (16,6)
6 (100)
1 (17)
1 (17)
1 (17)
-
Hiper-reatividade Brônquica 1 (16,6) -
Insuficiência Respiratória Crônica Agudizada 1 (16,6) -
Acidente por submersão e morte encefálica
1 (16,6)
-
Morbidades associadas, n (%)
Doença Neurológica 3 (60) 1 (17)
SÃndrome HemolÃtica Urêmica
Defeito CardÃaco Acianogênico
HÃgidos
Acidente com Soda Cáustica
-
-
2 (40)
-
1 (17)
2 (33)
1 (17)
1 (17)
BS = Grupo Bag Squeezing; VCT = Grupo Vibrocompressão Torácica. Fonte: Arquivo do autor, 2013
5.2 Ventilação e Trocas Gasosas
As variáveis ventilatórias e de trocas gasosas, f, SpO2, VC exal e Vmin, permaneceram
dentro dos valores de normalidade no transcorrer de todo o protocolo aplicado e não
apresentaram diferença estatisticamente significante, tanto na análise intragrupo quanto na
comparação intergrupo.
A variável EtCO2 aumentou 16% no grupo VCT no momento pós-manobra (p =0,00) e
não houve diferença estatisticamente significante na análise intergrupos. A tabela 3 demonstra os
resultados para as variáveis de ventilação e trocas gasosas.
29
TABELA 3
Média e desvio padrão do comportamento das variáveis de ventilação e oxigenação intragrupo em relação ao tempo
e comparações intergrupo.
Variáveis Pré-manobra Pós-manobra 30 min 60 min 120min Diferença entre
os grupos
(IC= 95%) BS VCT BS VCT BS VCT BS VCT BS VCT
SpO2 (%) 96,0
(2,6)
96,5
(0,5)
95,1
(5,0)
92,1
(5,6)
95,5
(1,0)
94,0
(2,6)
95,0
(2,1)
95,0
(2,1)
96,0
(3,1)
96,0
(1,1)
1,1 (-0,7 a
2,9)
Exhaled
CO2
(mmHg)
36,5
(15,3)
40,1
(3,6)*
43,6
(23,0)
47,8
(4,9)*
38.0
(19,7)
39,6
(3,3)*
39,5
(22,4)
40,1
(3,1)*
37,5
(17,9)
40,0
(4,8)*
-2,3 (-10,9 a
6,2)
Exhaled
Tidal
Volume
(ml)
109,6
(32,3)
96,1
(27,6)
104,6
(38,2)
88,8
(36,1)
107,1
(35,8)
104,0
(33,1)
100,5
(34,3)
101,5
(33,4)
104,3
(35,5)
100,6
(27,1)
Minute
Volume
(ml)
2,86
(0,90)
2,46
(0,97)
2,75
(1,05)
2,37
(0,91)
2,76
(1,06)
2,59
(0,95)
2,64
(1,05)
2,52
(0,92)
2,78
(1,07)
2,45
(0,94)
0,2(-0,2 a
0,7)
BS= Grupo Bag Squeezing, VCT= Vibrocompressão Torácica. *p=0,00 maiores valores de EtCO2 para o grupo VCT no
momento pós-manobra em relação aos demais momentos (T Student)
Fonte: Arquivo do autor, 2013
5.3 Mecânica Respiratória
Em uma análise individualizada observou-se que 50% das crianças apresentaram efeitos
positivos na resistência após a realização da manobra BS, enquanto após a realização da manobra
VCT houve aumento da Rst em 67% das crianças avaliadas. Foi encontrada diferença
estatisticamente significante para a variável Rst, na qual, o grupo VCT apresentou maiores
valores quando comparado ao grupo BS (95% IC -24,77 a -0,38; p=0,04) entre os momentos pré-
manobra e os demais momentos após a realização da manobra (pós-manobra, 30, 60 e 120
minutos).
Foram registrados na tela de monitorização do respirador maiores valores de Ppico
(95% IC -0,06 a 6,23; p=0,05) Peei (95% IC 0,12 a 1,12; p=0,01) no grupo BS em relação ao
grupo VCT entre os momentos pré-manobra e todos os momentos após a realização da manobra
BS.
Para as demais variáveis relacionadas à análise da mecânica respiratória, Cst e Cdy,
Plato, PmVa e Peep, essas, não apresentaram diferença estatisticamente significante quando
comparadas as técnicas utilizadas nas avaliações intra e inter grupos (Tabela 3).
5,4(-13,3 a
24,2)
30
Apesar de não haver diferença estatisticamente significante nas variáveis complacência e
observou-se diferença clinicamente significante entre os grupos, uma vez que 83,33% das
crianças, submetidas à manobra BS apresentaram estabilidade ou melhora de 1 a 2 cmH2O na
Cst.
Também foi possÃvel observar, na análise individualizada, que as crianças com valores de
Cst mais baixos obtiveram melhores respostas à manobra BS, enquanto, no grupo VCT, 33,3%
das crianças apresentaram melhora na Cst.
Na avaliação da Cdy, nenhuma criança do grupo BS apresentou redução da mesma
enquanto no grupo VCT, ocorreram reduções nos valores de Cdy em até 2 cmH2O em 33% das
crianças.
TABELA 4
Média e desvio padrão para o comportamento da mecânica respiratória intragrupo e comparação
intergrupo em relação ao tempo.
Variáveis Pré-manobra Pós-manobra 30 min 60 min 120min Diferença
entre os
grupos
(IC= 95%)
BS VCT BS VCT BS VCT BS VCT BS VCT
Complacência
Dinâmica
(ml/cmH2O)
6,8
(2,9)
7,0
(1,2)
7,5
(3,4)
7,5
(3,0)
7,3
(3,4)
8,5
(1,9)
7,3
(3,4)
8,0
(1,6)
7,6
(3,5)
8,5
(3,3) -0.6(-2.3 a
1.0)
Complacência
Estática
(ml/cmH2O)
10,6
(5,5)
9,1
(2,7)
11,0
(5,5)
8,5
(2,6)
10,6
(5,5)
11,1
(4,4)
11,0
(6,0)
9,1
(2,9)
10,8
(6,1)
9,8
(3,4)
1.2(-1.4 a
3.9)
Resistência de
Via Aérea
(cmH2O/l/s)
49,1
(17,2)
58,0
(19,7)
47,0
(11,2)
63,8
(24,3)
48,1
(10,1)
56,6
(28,0)
50,0
(10,6)
65,3
(32,4)
51,3
(12,8)
61,0
(28,5)
-12.5(-24.7
a -0.3)*
Pressão de
Pico (cmH2O)
24,6
(5,1)
21,6
(5,3)
24,8
(5,3)
21,6
(6,4)
24,6
(5,1)
21,6
(6,3)
25,0
(5,0)
21,6
(5,9)
25,3
(5,6)
22,5
(6,2)
3.0(-0.0 a
6.2)**
Pressão Platô
(cmH2O)
18,8
(4,3)
18,7
(6,2)
18,8
(4,3)
19,3
(6,1)
18,8
(4,7)
18,1
(5,9)
19,3
(6,3)
18,1
(5,7)
19,6
(6,2)
18,1
(5,2)
0.7(-2.3 a
3.7)
Peepi
(cmH2O)
1,2
(1,5)
0,9
(1,0)
1,0
(1,4)
0,3
(0,2)
1,0
(1,1)
0,5
(0,5)
1,0
(1,2)
0,4
(0,3)
0,8
(0,9)
0,2
(0,3) 0.6(0.1 a
1.1)***
Peepi= Pressão positiva expiratória intrÃnseca, BS= Grupo Bag Squeezing, VCT= Vibrocompressão Torácica. *p=0,04 para a
variável Rst com menor valor no grupo BS entre os momentos pré-manobra e todos os momentos pós-manobra (Anova). **
(p=0,05) e ***(p=0,01) na comparação inter-grupo nos momento pré-manobra com todos os momentos pós-manobra para as
variáveis Ppico e Peepi com os maiores valores obtidos no grupo BS (Anova).
Fonte: Arquivo do autor, 2013
31
6.0 DISCUSSÃO
Poucos estudos em pediatria investigam os efeitos das manobras de fisioterapia
respiratória em crianças gravemente enfermas, com insuficiência respiratória e ventiladas
mecânicamente. Nesse estudo, foram analisados seus efeitos sobre a ventilaçao, oxigenação e a
mecânica respiratória de duas manobras frequentetemente utilizadas em terapia intensiva.
O diagnóstico de pneumonia esteve presente em 91,6 % da amostra estudada e portanto,
constituiu o principal motivo que levou a criança a desenvolver insuficiência respiratória.
Segundo Choi e Jones (2005), a patogênese da pneumonia envolve exudatos celulares que
provavelmente reduz a complacência pulmonar e aumento da resistência das vias aéreas. Assim,
alguns estudos investigam os efeitos de manobras de fisioterapia respiratória e hiperinsuflação
manual na depuração das vias aéreas, na oxigenação e mecânica respiratória de pacientes
ventilados de forma invasiva (HODGSON et al, 2000; BERNEY e DENEHY, 2002; SAVIAN et
al, 2006)
6.1. Ventilação e Trocas Gasosas
A oxigenação é uma variáveil importante no manejo das crianças sob ventilação
mecância e no presente estudo, a mesma manteve-se dentro dos limites de normalidade e foi
possÃvel observar que o menor valor de SpO2 encontrado foi no momento pós-manobra das
crianças que receberam a manobra VCT que utilizou apenas 20% de incremento na FiO2.
Melhores valores de SpO2 foram observados no grupo que recebeu a manobra BS, no qual as
crianças receberem hiperinsuflação manual com 100% de FiO2.
Nota-se que a maior parte dos efeitos benéficos da manobra HM e/ou BS descritos na
literatura são encontrados em estudos realizados no pós-operatório de cirurgia cardÃaca de
pacientes adultos. Nesse estudo a oxigenação foi avaliada pela oximetria de pulso que
demonstrou efeitos positivos na oxigenação em uma população diferenciada, a de crianças
pequenas, menores de cinco anos, com insuficiência respiratória.
Alguns estudos sugerem que a manobra BS pode apresentar efeitos diferentes em relação
à doença ou condição clÃnica de cada paciente. São exemplos os estudos realizados em pós-
32
operatório de cirurgia cardÃaca que demonstraram melhora na oxigenação arterial e menor tempo
de VM (PATMAN, JENKINS e STILLER, 2000; BLATTNER, GUARAGNA e SAADI, 2008).
Outros exemplos são os estudos realizados em pacientes com lesão pulmonar direta e indireta
que encontraram melhora da oxigenação apenas em pacientes com lesão pulmonar indireta
(PARATZ, LIPAMN e MCAULIFFE, 2002; PARATZ e LIPMAN, 2006).
O estudo de Santos et al (2009) demonstrou que as manobras de Fisioterapia
Respiratória, com compressão manual torácica e aspiração da COT, realizados em neonatos, não
provocou instabilidades hemodinâmicas ou reduções da SpO2 acima de 15 % do valor basal.
Outro estudo, que avaliou a aspiração isolada e as manobras BS, demonstrou também que SpO2
não sofreu redução após a realização das manobras (RODRIGUES, 2007).
A variável que apresentou diferença significativa entre os momentos estudados foi o
EtCO2 que se elevou consideravelmente logo após a manobra VCT. Segundo Rodrigues (2007),
a elevação dessa medida representa aumento do espaço morto anatômico ou fisiológico.
Portanto, esse achado está relacionado às áreas de colapsos alveolares provocados pela aspiração
traqueal realizada após a manobra VCT, pois nesta, não foi utilizado qualquer tipo de pressão
positiva, para insuflar os pulmões como na manobra BS.
Durante a realização deste estudo, tanto na manobra BS quanto na VCT foram realizadas
em associação à aspiração traqueal, desconexão dos circuitos e sedação com curarização. Assim,
foi possÃvel observar que em ambas as manobras houve aumento do EtCO2, sendo que 16%
apenas no momento pós-manobra no grupo VCT, sendo que, nos demais momentos avaliados
houve retorno aos valores normais de EtCO2.
Um estudo sobre aspiração traqueal em crianças encontrou nÃveis mais elevados de
pressão parcial de gás carbônico até 20 minutos após o procedimento. Os autores atribuÃram esse
resultado a um estado de hipoventilação decorrentes da hipóxia durante o procedimento, que
pode levar a uma vasoconstricção e distúrbios na relação ventilação/perfusão com aumento de
espaço morto; ao surgimento de micro atelectasias provocadas pela pressão negativa e
desconexões do circuito de ventilação mecânica e pela curarização, evitando ciclos respiratórios
próprios da criança, produzindo hipoventilação (AVENA, et al 2003).
33
6.2 Manobra Bag Squeezing (BS)
Grande parte dos estudos mostrou potenciais efeitos benéficos e colaterais a HM e/ou o
BS, embora a manobra tenha se mostrado viável e segura a maior parte dos estudos não são
concebidos para detectar os efeitos secundários da manobra HM (PAULUS et al 2012).
Segundo outros autores, para que a manobra BS atinja os efeitos desejados sobre a
mecânica respiratória e depuração de secreções, é necessário que a hiperinsuflação seja realizada
com aumento mÃnimo de 50% do volume corrente utilizado na ventilação mecânica (SINGER et
al, 1994; SAVIAN et al, 2005) e pressão inspiratória entre 20 e 40 cmH2O (HODGSON et al,
1999) para reduzir os riscos de complicações pulmonares. Outros estudos alertam que picos de
pressão inspiratória entre 40 e 50 cmH2O tem sido associados à ocorrência de lesões alveolares
(DENEHY, 1999; DIAS et al, 2011).
No presente estudo, não foi avaliado o volume corrente entregue durante a manobra BS e
para atingir a eficácia prevista com segurança na sua realização, foi utilizado pressão de
insuflação igual a 30 cmH2O. Assim, pode-se obter um volume corrente suficiente para
promover os efeitos desejados e prevenir ocorrência de lesões pulmonares, uma vez que não
houve nenhuma evidência de lesão pulmonar associada à manobra BS. Com pressão de
insuflação controlada em 30 cmH2O, o grupo BS apresentou maiores valores de Ppico e de Peepi
do que o grupo VCT, contudo, a avaliação dessas medidas ocorreu após a realização das
manobras com o paciente conectado ao respirador e submetidas às pressões mandatórias iniciais
da ventilação mecânica.
A aspiração traqueal foi realizada após ambas as técnicas estudadas e alguns estudos
realizados sobre o procedimento de aspiração traqueal isolada encontram alterações no Peep e no
Peepi. O estudo de Avena et al (2003), realizado em crianças, avaliou o Peep e o Peei após a
aspiração traqueal isolada, não encontrando alteração dessas variáveis e atribuindo esse resultado
a falta de modificações na complacência pulmonar. Guglielminotti et al (1998) observaram
diminuição tardia do Peepi após aspiração e atribuÃram essa resposta à diminuição da obstrução
do fluxo de ar expiratório.
6.3 Complacência Dinâmica e Estática
A complacência pulmonar, principalmente a estática, é utilizada para predizer a
mortalidade em pacientes com insuficiência respiratória e existem estudos que demonstram
34
melhoras significativas na complacência pulmonar após a utilização de manobras com pressão
positiva como o Bag Squeezing devido à reexpansão de unidades alveolares colapsadas.
Contudo, essa reexpansão ocorre por meio dos canais de ventilação colateral permitindo
uniformidade na distribuição do ar (SAVIAN et al, 2005).
Estudos realizados em adultos encontraram efeitos positivos da manobra HM e/ou BS na
complacência pulmonar. Choi e Jones (2005) demonstraram o aumento da Cst após a aplicação
hiperinsuflação manual e aspiração traqueal, sendo que o procedimento placebo (utilizando
somente aspiração traqueal) não promoveu alterações na mecânica do sistema respiratório. Os
efeitos produzidos sobre a mecânica respiratória, no grupo intervenção, persistiram por 30 min.
Outros estudos encontraram efeitos semelhantes nessa variável (JONES et al, 1992; BERNEY e
DENEHY, 2002; HODGSON et al, 2000).
Em relação a Cdy os estudos anteriores, que avaliaram manobras de fisioterapia
associadas a aspiração traqueal, não relatam alterações na mesma, enquanto estudos que avaliam
a aspiração traqueal isolada, encontram diminuição nos valores desta variável (AVENA et al,
2003; MORROW e ARGENT, 2006)
Para Morrow e Argent (2006) a aspiração traqueal isolada freqüentemente provoca uma
redução imediata na complacência dinâmica e do volume corrente expirado em crianças
ventiladas mecanicamente com doenças pulmonares variáveis indicando perda de volume
ocasionado pela aspiração traqueal.
Em estudo que utilizou a aspiração traqueal posteriormente às manobras de compressão
torácica realizada em neonatos foi observado melhora significativa na Cdy no 10º minuto após
intervenção (SANTOS et al, 2009).
No presente estudo, não houve incrementos significativos na complacência dinâmica e
estática nos momentos pré e pós-manobra (intragrupo) nem mesmo na análise comparativa entre
os grupos BS e VCT. O que pode ser atribuÃdo ao crescimento e desenvolvimento pulmonar
incompleto das crianças menores de cinco anos onde os canais de ventilação colateral ainda não
estão totalmente desenvolvidos.
6.4 Resistência do Sistema Respiratório
A resposta fisiológica esperada das manobras de fisioterapia respiratória em relação à Rst
seria a sua redução, assim, a manobra que apresentou melhor resposta foi a manobra BS que
reduziu significativamente a Rst após a sua aplicação quando comparada ao grupo VCT.
35
Segundo Choi e Jones (2005), a hiperinsuflação pode ser mais eficaz na mobilização de
secreção pulmonar, da periferia para o centro das vias aéreas, onde é removida pela aspiração,
e/ou o aumento no volume pulmonar causado pela manobra BS também gera aumento no
diâmetro das vias aéreas. Esses autores encontraram uma redução da Rst após a HM em adultos
de 2,3 cmH2O/l/sec até 30 min após a interveção. Tal redução representou significancia clÃnica e
estatÃstica, semelhante aos resultados obtidos no presente estudo, que apesar de não ter
encontrado diferença estatisticamente significante na análise intragrupo foi possivel observar
reduções em quantidades semelhantes a esse estudo no grupo que recebeu a manobra BS no
momento pós-manobra.
Rosa et al (2007) aplicou um protocolo de fisioterapia respiratória que consistia em
vibrocompressão torácica e hiperinsuflação manual associado a aspiração traqueal e observou
que houve diminuição da Rst quando comparado ao protocolo de aspiração isolada e esse efeito
persistiu até duas horas após a intervenção.
O grupo VCT apresentou valores de Rst mais elevados em relação ao grupo BS e quando
foi realizada a análise intragrupo e considerado os momentos pré e pós-manobra houve um
aumento da resistência com diferença estatÃstica. O estudo de Guglielminotti (1998) analisou a
aspiração traqueal isolada e atribuiu o aumento da Rst à resposta broncoconstritora. Outros
estudos na população pediátrica, após a realização da aspiração traqueal isolada, a retirada de
secreções não resultou em aumento ou diminuição significativa da resistência das vias aéreas
(MORROW e ARGENT, 2006; AVENA et al, 2003).
36
7.0 LIMITAÇÕES DO ESTUDO
Diferentes fatores relacionados a caracterização da amostra, neste estudo, contribuiram
para a variabilidade nas medidas de mecância respiratória em crianças intubadas. Dentre eles: 1)
o posicionamento da criança sob ventilação mecânica; 2) o diâmetro, posicionamento e presença
ou não de balonete na cânula orotraqueal; 3) doença pulmonar, cardiológica ou outras que
pudessem interferir em questões hemodinâmicas, volêmicas, na Rst, Cst e Cdy ou na quantidade
e ticsotropismo das secreções broncopulmonares.
O uso de tecnologia mais avançada, utilizando pneumotacógrafos especÃficos poderiam
implementar estas avaliações. Contudo, a maior parte das sofisticadas técnicas de avaliações
disponÃveis são de elevado custo e muitas vezes não acessÃveis em pesquisas clÃnicas realizadas a
beira leito na UTI pediátrica. Segundo Schibler e Frey (2012), tecnologias avançadas não são
clinicamente aplicáveis e não melhoram diretamente os cuidados do paciente ventilado.
37
8.0 CONCLUSÃO
Ao analisar as respostas e as repercussões clÃnicas de ambas as manobras observou-se que
a manobra Bag Squeezing apresentou melhores resultados na ventilação e na mecânica
respiratória. Após a realização da manobra VCT a resistência do sistema respiratório foi maior
em relação ao grupo que recebeu a manobra BS. Há necessidade da realização de novos estudos
com maior amostragem a fim de incrementar as respostas fisiológicas às técnicas de Fisioterapia
Respiratória nesta população.
38
9. 0 REFERENCIAS BIBLIOGRÃFICAS
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42
APÊNDICES
43
APÊNDICE 1. TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)
Você está sendo convidado (a) a contribuir com a pesquisa intitulada “ANÃLISE DA MECÂNICA RESPIRATÓRIA E
REPERCUSSÕES HEMODINÂMICAS, EM CRIANÇAS COM DIAGNÓSTICO DE INSUFICIÊNCIA RESPIRTÓRIA
AGUDA, SUBMETIDAS À DUAS TÉCNICAS DE FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA.†com a sua autorização para a
participação do paciente menor de idade internado na Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTI Pediátrica). A realização
desta pesquisa possui interesse exclusivamente acadêmico e está sob a responsabilidade dos pesquisadores: Dr. Célia Regina
Lopes, Dr. Lilian Abreu, LetÃcia de Queiroz Martins, Suzi Laine Longo dos Santos e Livia Mara de Freitas Tannús.
Nesta pesquisa nós estamos buscando entender o comportamento imediato das técnicas de fisioterapia que já são
utilizadas rotineiramente nesta Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica para o tratamento fisioterapêutico das complicações
relacionadas a ventilação mecânica e ao quadro de Insuficiência Respiratória Aguda. Também desejamos comparar a eficácia de
diferentes técnicas fisioterapêuticas na remoção do excesso muco (“catarroâ€) produzido nos pulmões durante o uso de ventilação
mecânica invasiva, um tipo de respiração artificial. O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido será obtido pela pesquisadora
LetÃcia de Queiroz Martins após a admissão na UTI Pediátrica e feito o diagnóstico clÃnico de insuficiência respiratória aguda.
Para esta pesquisa, será necessário apenas realizar medidas de dados que será colhidos dos equipamentos de
monitorização, como os monitores cardÃaco e do ventilador mecânico. Faremos uma entrevista com o responsável da criança a
fim de obter dados referente ao estado anterior de saúde do(a) voluntário(a). A criança será avaliada pelos pesquisadores quanto
ao seu estado geral de saúde, e exame fÃsico. Após avaliação inicial, faremos um sorteio para a escolha da técnica fisioterapêutica
que será empregada com a finalidade de remover o excesso catarro dos pulmões. Ambas as técnicas possuem os mesmos efeitos
terapêuticos e portanto em momento algum o participante deixará de receber o tratamento adequado. O voluntário será submetido
a técnica do sorteio e às avaliações necessárias apenas uma única vez, após os dados terem sido coletados, a criança será
atendida conforme a rotina do serviço sem nenhum prejuÃzo na sua recuperação. Além disso, todas as crianças internadas na
UTI Pediátrica são submetidas a exames de imagem e laboratoriais, necessários para prescrição e avaliação de condutas a
serem realizadas além de serem necessários para o acompanhamento da evolução clÃnica do paciente. Portanto, para esta
pesquisa serão utilizado as informações obtidas de exames laboratoriais como gasometria arterial, cultura de secreção
traqueal, raio-x, hemograma e leucograma. Não será utilizado nesta pesquisa dados referentes a outros exames que forem
realizados durante o perÃodo de internação, utilizaremos os dados apenas dos exames mencionados acima. Em nenhum
momento você ou o voluntário será identificado. Os resultados da pesquisa serão publicados e ainda assim a sua identidade será
preservada. Você não terá nenhum gasto e nenhum ganho financeiro por participar na pesquisa.
Os riscos na participação desta pesquisa são as lesões pulmonares induzidas por excesso de pressão e/ou volume
(barotrauma e volutrauma) que são mÃnimos, uma vez que, o voluntário será constantemente monitorado por equipamentos de
alta tecnologia, todas as técnicas já são rotineiramente utilizadas em UTI’s pediátricas e serão realizadas por profissionais
experientes, conforme descrito na literatura. Dentre os benefÃcios da realização da pesquisa podemos citar: os avanços cientÃficos
que serão alcançados na assistência fisioterapêutica e conhecimento das respostas clÃnicas das técnicas de fisioterapia o que
permitirá uma melhor escolha da técnica a ser aplicada no atendimento fisioterapêutico. A participação na pesquisa/realização
do protocolo terá duração de em média 15 a 20 minutos, entretanto avaliações (observação e coleta de dados) serão
mantidas por duas horas.
Você é livre para deixar de participar da pesquisa a qualquer momento sem nenhum prejuÃzo ou coação. Uma cópia
deste Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ficará com você.
Qualquer dúvida a respeito da pesquisa, você poderá entrar em contato com a Dr. Célia Regina Lopes no telefone (34-32182426)
ou no endereço rua Benjamim Constant, 1986 Bairro Aparecida CEP: 38400-678, com a Dr. LÃlian Abreu no telefone (34-
32182112), Suzi Laine Longo dos Santos, Livia Mara Tannús e LetÃcia de Queiroz Martins no telefone (34-32182552) e no
endereço Av. Pará, 1720, Campus Umuarama - Uberlândia - Minas Gerais - Brasil – CEP: 38405-382.
Poderá também entrar em contato com o Comitê de Ética na Pesquisa com Seres-Humanos – Universidade Federal de
Uberlândia: Av. João Naves de Ãvila, nº 2121, bloco A, Campus Santa Mônica – Uberlândia –MG, CEP: 38408-100; fone: (34-
32394131)
Uberlândia, ....... de ........de 200.......
___________________________________________
Assinatura do pesquisador
Eu, ___________________________________________________________________, consinto que meu filho (a)
_____________________________________________________________, participe da pesquisa citada acima, voluntariamente,
após ter sido devidamente esclarecido.
___________________________________________
Responsável Legal pelo participante da pesquisa
44
APÊNDICE 2. FICHA DE AVALIAÇÃO E COLETA DE DADOS
Número de ficha:____Iniciais:____________________ DN:____/___/___. Idade:____.
Endereço:_____________________________________________________________
Nome:__________________________________________ Nº Prontuário__________
ANTECEDENTES MATERNOS:
Idade no nascimento do filho: _____. Nº de Gestações____Nº de partos ______.
Aborto: ( ) Não ( ) Sim. Durante a Gestação foi: ( ) Etilista ( ) Drogas ( ) Fumante.
( ) Ex-fumante Parou há __________________________________________________
Doença de Base: ( ) Não Sim( ) ___________________________________________
Faz Uso de Medicação(s)? __________________________________________________
Antecedentes Cirúrgicos:___________________________________________________
ANTECEDENTES NEONATAIS:
Tipo de Parto __________. Apgar 1’___ 5’___. ( ) AIG ( ) PIG ( ) GIG
Prematuridade: ( ) Sim _____ ( ) Não. Complicações Neonatais:___________________
_______________________________________________________________________
Doença Congênita: ( ) Não ( ) Sim __________________________________________
Doenças Adquiridas e/ou Doenças de Base:____________________________________
Internações Prévias: ( ) Não ( ) Sim Freqüência: _____ Tempo por internação:______
Diagnóstico ClÃnico/ Motivo da Internação Atual:_______________________________
Doenças e/ou Complicações Associadas:______________________________________
AVALIAÇÃO RESPIRATÓRIA:
Tipo de Respiração: ( ) Abdominal ( ) Torácica ( ) Abdome: ( ) Plano ( ) Globoso ( )
Tenso ( ) Flácido ( ) NA ___________. Expansibilidade: ( ) Simétrica ( ) DiminÃda à E
( ) DiminuÃda a D ( ) DiminuÃda Bilat. Tipo de Tórax: ( ) Normal ( ) Peito de Pombo
( ) peito escavado ( ) em barril ( ) NA _______________________________________
Cianose: ( ) Ausente ( ) Presente ( ) Central ( ) Periférica
Esforço Respiratório: ( ) Ausente ( ) Leve ( ) Moderado ( ) Grave
Ausculta Pulmonar: _____________________________________________________
PARÂMETROS VENTILAÇÃO MECÂNICA:
PI ____ Peep ____ PS ____ Fluxo ____ Ti ____ Te ___ I:E ___ VC ____ FiO2 ____ f ____ft ____
GASOMETRIA ARTERIAL:
Ph ____ PCO2 ____ PaO2 ____ HCO3 ____ CO2t ____ BE ____ SatO2 ____
Relação PaO2/FiO2 ____________________. RX ________________________________
CULTURA DE SECREÇÃO TRACQUEAL ( ) Negativa ( ) Positiva ______________
Data: ___/___/___.
COLETA DE DADOS
Variáveis PA SatO2 EtCO2 F
C
f PmVA Peep Peepi P
pico
P
platô
VC
exa
V
min
C.
dy
C.
est
Rst
INICIO
FINAL
30 min
60º min
120º min
45
ANEXOS
46
ANEXO 1. PROTOCOLO DE APROVAÇÃO NO CEP
47
ANEXO 2. REGISTRO DO ENSAIO CLÃNICO
48
49
50
ANEXO 3. AUTORIZAÇÃO DA INSTITUIÇÃO